복지관 시설사용허가 신청서

신청인	성 명 (대표자 및 단체명)			생년월일	-
	주 소			전화번호
사용시설	기본시설	-
	부속시설
사용기간		년 월 일 시부터 년 월 일 시까지
사용목적 (주요행사내용)
사용인원		명	사 용 료			0원
「청주시 사회복지관 설치․운영 조례」 제8조 및 같은 조례 시행규칙 제8조제1항에 따라 위와 같이 복지관 시설 사용허가를 신청합니다. 년 월 일 신 청 인 주 소 : 성명(단체명) : (서명 또는 날인) 산남종합사회복지관장 귀하